Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, лечение, профилактика

Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, лечение, профилактика

Злокачественный нейролептический синдром – заболевание, спровоцированное приемом психотропных веществ, в частности нейролептиков. Это достаточно тяжелое и плохо поддающееся лечению расстройство, которое наблюдается в психиатрии у больных, страдающих теми или иными формами психических расстройств, так и у здоровых людей, которые по тем или иным причинами бесконтрольно принимали нейролептические препараты.

В стоимость пребывания входит:

  • Лечение в палате «комфорт+» 3-х местная (психиатрическое отделение) — 4-х разовое питание, медицинский общий уход, диагностические мероприятия, индивидуальная базовая симптоматическая и индивидуальная базовая патогенетическая терапия, выполнение лечебно-профилактических врачебных назначений, оформление и ведение истории болезни
  • Купирование острого психического состояния
  • Групповое занятие с психологом (один раз в неделю)
  • Лечебная физкультура (два раза в неделю)
  • Динамическое наблюдение и лечение психиатром ежедневно в дни прибывания пациента на стационарном лечении

Круглосуточная информационная поддержка без выходных!

8 000 рублей

Лечение нейролептического синдрома

Комплекс мероприятий входящий в суточное пребывание в отделении психиатрии

  • Лечащий врач психиатр высшей категории
  • Наблюдение медицинским психологом
  • Медикаментозное лечение (купирование острого состояния, симптоматическое, патогенетическое и профилактическое лечение)
  • Общий уход и наблюдение медицинским персоналом
  • Игровая, арт и моторика-развивающая терапия
  • Размещение в 2-х местной палате
  • Питание сбалансированное 4-х разовое
  • Консультации психолога в составе группы
  • Прогулки на свежем воздухе
  • Возможность ежедневного общения с родственниками

Основным фактором возникновения нейролептического синдрома является дофаминугнетающий фактор приема нейролептиков, которые вызывают блокировку трансмиттеров дофамина в коре головного мозга.

Дофамин – это нейромедиатор, относящийся к т.н. системе вознаграждения головного мозга, отвечающей за чувство наслаждения и удовлетворения.

Также этот гормон отвечает за когнитивную деятельность, играет важную роль в переключении внимания человека с одного объекта на другой.

Прием нейролептиков, связанный с лечением психических расстройств, в ряде случаев вызывает злокачественный нейролептический синдром.

К этим препаратам относятся психотропные вещества растительного происхождения, бромиды, антидепрессанты, антихолинергические вещества, магний, литий и другие тяжелые металлы.

Некоторые виды «легких» наркотиков – амфетамин и другие стимуляторы – также способны вызывать ЗНС.

Как проявляет себя нейролептический синдром?

Проявления нейролептического синдрома имеют довольно широкий диапазон, причем они условно подразделяются на ранние и поздние (отсроченные).

Ранние симптомы характерны для ситуаций, когда нейролептические препараты назначены неправильно , не подошли пациенту или превышена дозировка.

Отсроченные проявления могут развиться в любой момент даже после окончания курса лекарств и часто сохраняются длительное время.

Чаще всего больные жалуются на тремор, движения приобретают замедленный характер, походка становится неустойчивой, мимика скудной, ухудшается память и мыслительная деятельность. Больным присущи навязчивые движения, малоэмоциональность, снижение интереса к жизни и социализации.

  • Вызов психиатра на дом 7 000 руб.
  • Вызов врача психиатра или психиатрической бригады по Москве и области. Круглосуточно
  • +7 (499) 288-19-74

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Злокачественный НС характеризуется более ярким проявлением симптомов, больной может полностью перестать двигаться и реагировать.

В целом описываемое заболевание проявляется в различных аспектах – на уровне соматики, неврологии и психики. Общая симптоматика заболевания может проявляться в течение 7-14 дней, в редких случаях острая форма расстройства может длиться до 30 дней. Основными симптомами ЗНС можно назвать:

  • Мышечная ригидность и различные нарушения двигательной функции; это может быть гипертонус мышц, брадикинезия (замедленность движений), тремор, дисфагия, дистония и другие нарушения. Это симптом наблюдается в 97% случаев ЗНС.
  • Гиперемия – повышение температуры до фебрильной – выше 40°С.
  • Нарушения со стороны вегетативной НС – тахикардия, понижение или повышения артериального давления, повышенное слюноотделение, задержка или недержание мочи, сухость кожи и слизистых оболочек и т.п.
  1. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются следующие нарушения: тревожные состояния, кататония (ступор), активный негативизм, помрачение сознания и другие отклонения в психике.
  2. В нашей клинике «КОРСАКОВ» на психоневрологическом отделении опытные врачи-психиатры и психотерапевты проведут диагностику и назначат медикаментозное лечение.

Круглосуточная наркологическая и психиатрическая помощь

8 (800) 555-40-23

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Лечение психоневрологических заболеваний в клинике «КОРСАКОВ» проводится на анонимной основе, вся информация о результатах обследования и лечения является строго конфиденциальной.

Терапия нейролептического синдрома в нашей клинике «КОРСАКОВ»

Лечение нейролептического синдрома как такового не существует, облегчить состояние пациента можно только отказом от нейролептических препаратов.

Если это невозможно по состоянию здоровья, то предпринимается уменьшение дозировки или замена препарата одной группы на другую (только при показании лечащего врача). Необходимыми мерами при острой форме ЗНС является стабилизация температуры тела, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.

При рекомендации врача также назначаются различные медикаментозные препараты: лоразепам, амандатин, дантролен, бромкриптин и другие корректирующие лекарства.

В клинике «КОРСАКОВ» профилактика и лечение нейролептического синдрома у психических больных, а также у здоровых лиц, находящихся под влиянием психотропных веществ, осуществляется под наблюдением опытных врачей. Это гарантирует положительный исход лечения и восстановление здоровых функций организма больного.

С полным прайс-листом можно ознакомиться в медицинском центре или задать вопрос по телефону горячей линии: +7 (499) 288-19-74

* Администрация медицинского центра «КОРСАКОВ» принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в контакт-центре по телефону +7 (499) 288-19-74 

Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, лечение, профилактика

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, лечение, профилактика

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия.

 В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев — в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств.

Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу. 

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %. 

Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством.

Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп вне зависимости от их дозировок, однако наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола.

В более чем одной трети случаев возникновение ЗНС можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием. Также ЗНС может развиваться после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены». 

Этиология и патогенез 

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений.

Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии.

Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции).

Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза.

Читайте также:  Низкий сахар в крови: симптомы у взрослого пониженного сахара

Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения. Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга. 

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга. 

К факторам риска можно отнести: 

  1. Принадлежность к мужскому полу 

  2. Молодой возраст (20-30 лет). 

  3. Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация) 

  4. Деменцию 

  5. Физическое истощение 

  6. Обезвоживание 

  7. Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом 

  8. Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов 

  9. Гормональный дисбаланс 

  10. Нарушение кислотно-основного состояния 

  11. Генетическая предрасположенность 

  12. Алкоголизм. 

Клиническая картина 

На первый план выходит следующая тетрада симптомов

  • Гипертермия (обычно свыше 38 С) 
  • Генерализованная мышечная ригидность 
  • Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы) 
  • Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия) 

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.

 Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд./мин, колебания артериального давления в пределах 150/90 – 110/70 мм рт. ст.

), и сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 18–30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов – от 15 до 19 %). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.

 Для течения ЗНС средней тяжести характерно повышение температуры тела до фебрильных значений (38–39 °С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 уд./мин), существенные сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 35–50 мм/ч, лейкоцитоз до 10×10^9/л, снижение количества лимфоцитов до 10 – 15 %).

Отмечаются умеренно выраженные гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня.

Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями. При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать степени гиперпирексии, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120–140 уд.

/мин, одышка до 30 дыханий/мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40–70 мм/ч, лейкоцитоз до 12×10^9/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией. 

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС. 

  1. Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии. 

  2. Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови. 

  3. Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур). 

  4. Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой). 

  • Осложнения
  • В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.
  • Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:
  1. неподвижное положение больных;

  2. нарушение экскурсии грудной клетки;

  3. дисфагия;

  4. снижение иммунитета.

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром. 

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях.

Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии.

Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %.

Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии. 

Лечение 

  1. Отмена нейролептиков 

  2. Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса.

    Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции 

  3. Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в. 

  4. Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия).

    Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания.

    ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой. 

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу.

Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств.

При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме. Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела. 

Прогноз 

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз.

Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания.

При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС. 

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев).

Читайте также:  Как колоть уколы Кортексина для детей: инструкция по применению

Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ.

В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС.

Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему. 

Источники

  1. Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.

  2. Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит?

Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, лечение, профилактика

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, протекающим с центральной гипертермией, кататонической симптоматикой с мышечным гипертонусом, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5,5 до 10% [5, 9, 13, 29, 34, 37, 43], а частота развития от 2 до 0,01% от всех больных, получающих нейролептики [14, 22, 39, 43]. Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами [34]. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола [5, 21, 34, 39, 43]. Имеются описания развития ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, кветиапина и оланзапина [34, 35, 43], а также на фоне одномоментной отмены психотропных средств [5].

Этиология и патогенез ЗНС остаются до настоящего времени до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [13, 29].

У больных ЗНС отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности [40]. Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии [1].

При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга [14, 43].

Результаты проведенных клинико-патогенетических исследований установили, что в патогенезе ЗНС и фебрильной шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, с нейросенсибилизацией организма и последующим аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно гипоталамуса и висцеральных органов [9, 10]. Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга с выявлением антител к лобной доли,зрительному бугру и максимальным количеством (до 66%) к гипоталамусу [9]. Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

Анализ патоморфологических изменения у больных ЗНС с летальным исходом в мировой литературе не представлен.

Обнаруженные патоморфологические изменения головного мозга при фебрильной (гипертоксической) шизофрении, а ряд исследователей рассматривают ЗНС как вызванную нейролептиками (drug-induced) форму летальной кататонии, не укладываются в какую-либо определенную нозологическую форму и могут быть отнесены к токсико-дистрофическому процессу в сочетании с генерализованными дисциркуляторными нарушениями. В таламо-гипофизарной области мозга у этих больных выявляются следующие изменения:

  • 1) острое набухание, вакуализация, ишемия и гибель нервных клеток;
  • 2) вздутие и набухание миелиновых оболочек ганглиоцитарных волокон;
  • 3) гипертрофия и дистрофические изменения микроглиоцитов [7].

Факторами риска развития ЗНС является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности (перенесенные антенатальные и перинатальные вредности, черепномозговая травма, инфекции и интоксикации) [5, 9].

Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [21, 43].

К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств [43].

Диагностика ЗНС основывается на выявлении основных симптомов осложнения: центральной гипертермии, кататонической симптоматики с развитием ступора и мышечной ригидности, нарушения сознания, а также характерных изменений лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, лейкопения и ускорение СОЭ, резкая активность КФК в плазме крови).

Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии [5, 43] В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как нейролептический вариант злокачественной или фебрильной кататонии, относя их к заболеваниям одного спектра [3, 31, 30]. Это подтверждается как общностью клинических проявлений фебрильной шизофрении и ЗНС [7, 8, 41], так и сходностью биохимических и иммунологических нарушений [9], а также общими принципами терапии. Они включают отмену нейролептиков, назначение транквилизаторов, проведение инфузионной терапии и ЭСТ [5, 9, 14, 19, 36, 43, 45]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта дантролена при ЗНС не подтверждены доказательными исследованиями [6, 37, 38]. Имеются данные об эффективности плазмафереза и гемосорбции [3, 5]. Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных [5], в соответствии с рекомендациями DSM-5 ЗНС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как вирусный энцефалит, объемные, сосудистые и аутоиммунные поражения ЦНС, а также с состояниями связанными с употреблением других лекарственных средств (амфетамины, фенциклидин, ингибиторы моноами-ноксидазы, серотонинергические антидепрессанты и рядом других препаратов).

В 2007 году были впервые описаны серии случаев, аутоиммунного NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами и кататонией, вегетативными нарушениями и гипертермией, и риском развития летального исхода [16]. Симптоматика этого заболевания схожа с ЗНС и фебрильной кататонией и вызывает трудности дифференциальной диагностики [15, 23].

Заболевание вызывается антителами к NR1 и NR2-субединицами глутаматного NMDA-рецептора. Первоначально анти-NMDA рецепторный энцефалит был описан у молодых женщин с тератомами яичников [16]. В последующем вне связи с опухолевым процессом у лиц обоего пола и разных возрастов [26].

Диагностика анти-NMDA рецепторного энцефалита основывается на выявлении в плазме крови и спинномозговой жидкости аутоантител к NR1 и NR2-субъединицами глутаматного NMDA рецептора [17, 18, 20].

В последние годы случаи аутоимунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство [42, 46]. Лечение заболевания предусматривает проведение иммунотерапии с назначением иммуноглобулина и метилпреднизолона.

Препаратами второй линии, которые используют при отсутствии эффекта, является ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом. Для купирования психомоторного возбуждения могут использоваться транквилизаторы, атипичные антипсихотики или хлопромазин [25, 44]. Имеется положительный опыт применения ЭСТ [12, 24, 27, 29, 32] и плазмафереза [11, 33].

Больная Ш., 1988 года рождения, поступила на лечение в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина 18.06.2015 г. с диагнозом острое полиморфное психотическое расcтройство.

Читайте также:  Как лечить бурсит плечевого сустава в домашних условиях: эффективные рецепты народной медицины

Анамнез. Наследственность психопатологией не отягощена. Беременность и роды у матери больной протекали без патологии. Родилась в срок. Старшая из 2-х детей. Имеет младшую сестру. Ранее развитие правильное. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной и активной. Переболела детскими инфекционными заболеваниями без осложнений.

В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Окончила 9 классов общеобразовательной средней школы, затем педагогический колледж и педагогический институт. В возрасте 22 лет вышла замуж. Проживала с мужем, от брака ребенок 3-х лет, отношения в семье хорошие. Работает в школе учителем младших классов. Вредных привычек не имеет.

Со слов мужа, психическое состояние больной впервые изменилось с начала июня 2015 года. Стала рассеянной, забывчивой, тревожной. Постоянно переспрашивала близких: «покормила ли она ребенка?», «сходила ли в туалет», говорила, что у нее как будто «голова находиться отдельно от тела», временами неожиданно падала на пол, но сразу вставала. 16.06.

2015 обратилась для обследования в ФГНБНУ Национального центра неврологии. На МРТ головного мозга выявлены признаки участка глиоза в правой теменной доле (8 мм–13 мм–18 мм), которые необходимо дифференцировать с ишемическим и демиелинизирующем или объемным процессом. Данных за наличие аневризм, артериовенозных мальформаций на изученных уровнях не получено.

Вечером этого же дня стала тревожной,беспокойной, растерянной, спрашивала «что происходит вокруг?». Отмечался подъем систолического АД до 180 мм.рт.ст. Ночью была беспокойной. На следующий день стала высказывать нелепые идеи, считала, что ее «укусил клещ», что она беременна. Утверждала, что у нее в голове звучат песни.

Периодически испытывала страх, тревогу, была обеспокоена тем, что не сможет работать, считала, что у нее «отберут ребенка», говорила «я умру», отмечала, что как будто ею кто-то управляет, движения происходят помимо ее воли. 18.06.2015 г. повторно обратилась в центр неврологии.

На приеме была возбужденной, кричала «где моя мамочка?», разговаривала сама с собой, хаотично размахивала руками, рычала, плевалась. В связи с неадекватным поведением была осмотрена дежурным психиатром и госпитализирована в ПКБ №4 в недобровольном порядке.

Психическое состояние при поступлении

Злокачественный нейролептический синдром

Несмотря на то, что я работал в больших психиатрических больницах, мне крайне редко приходилось встречаться со злокачественным нейролептическим синдромом. В нашей клинике за 10 лет я был свидетелем всего одного случая, закончившегося, к счастью, выходом из этого тяжелого и опасного состояния.

Впервые этот синдром был описан знаменитыми французами Delay, Deniker (1960, 1965), которые выделили его клинические симптомы.

В настоящее время считается, что данный синдром может быть чаще всего вызван как классическими, так и атипичными антипсихотиками, однако, описаны случаи его появления в процессе терапии литием и некоторыми антидепрессантами.

По мнению ряда неврологов злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при резкой отмене агонистов дофамина в процессе лечения болезни Паркинсона.

По моему опыту, диагностика данного синдрома нередко бывает трудной, что обусловлено его вариабельностью, в частности, проявляющей себя в расширенном или узком спектре симптомов, нечеткости диагностических критериев.

По отдельным литературным данным, максимальная частота встречаемости злокачественного нейролептического синдрома соответствует 2,4% случаев терапии антипсихотиками (Addonozio et.al., 1986), однако, чаще всего в источникам приводятся значительно меньшие цифры его распространенности (0,15-0,07%) (Keck et.al., 1991).

Для развития злокачественного нейролептического синдрома у мужчин требуются более высокие дозы нейролептиков, чем у женщин, 80% случаев этого синдрома приходится на возраст старше 40 лет, причем смертность здесь достигает 30%.

Основными симптомами злокачественного нейролептического синдрома являются: помрачение сознания (от легкой обнубиляции до комы), выраженная дисфункция вегетативной нервной системы, подъем температуры и значительная мышечная ригидность.

В дифференциально-диагностическом плане важно различать сонливость и седацию после введения антипсихотиков от изменения сознания при злокачественном нейролептическом синдроме. Вегетативная дисфункция проявляется колебаниями артериального давления, тахикардией, потливостью, гиперсаливацией.

Недержание мочи может быть первым признаком синдрома у молодых пациентов, а повышение артериального давления более часто наблюдается в более старшем возрасте особенно если пациент до этого в течение длительного времени получал терапию нейролептиками.

Подъем температуры наблюдается практически во всех случаях злокачественного нейролептического синдрома и может носить как умеренный, так и значительно выраженный характер, достигая 42 градусов. Подобная температура на фоне выраженной ригидности мышц считается неблагоприятным признаком в плане прогноза выхода из синдрома (коагулопатия, ацидоз, почечная недостаточность).

Мышечная ригидность присутствует почти постоянно и не отвечает на терапию антихолинергическими препаратами, иногда ригидность даже захватывает лицевые мышцы и даже мышцы языка, что приводит к дисфагии и дизартрии. Некоторые авторы полагают, что изменения речи и способности к самостоятельному питанию могут быть первыми симптомами злокачественного нейролептического синдрома.

Лабораторным признаком синдрома считается подъем креатинфосфокиназы (от 2000 до 15000), что отчасти отражает большое содержание этого фермента в скелетных мышцах. Значительное снижение концентрации дофамина в центральной нервной системе считается основным патофизиологическим механизмом развития злокачественного нейролептического синдрома.

Перед началом его лечения, в первую очередь, необходима отмена нейролептиков, также прекращается терапия препаратами лития, антидепрессантами и антихолинергическими препаратами.

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина могут редуцировать дофаминергическую трансмиссию и тем самым усилить выраженность клинической симптоматики синдрома.

Каждый два часа наблюдения за пациентом необходимо отслеживать динамику артериального давления, частоты пульса, измерять температуру.

Несмотря на то, что купирование синдрома с помощью электросудорожной терапии в литературе оценивается неоднозначно, этот метод терапии в ряде случаев показал достаточно высокую эффективность.

Из фармакологических средств для купирования мышечной ригидности и борьбы с ажиатацией применяются бензодиазепины, но последние, к сожалению, не останавливают прогрессирования патологического состояния. Бромокриптин (агонист дофамина) рекомендуют применять в течении короткого отрезка времени. Одним из эффективных препаратов, предложенных для купирования синдрома, считается мышечный релаксант ингибитор кальция — дантролен. Профилактика злокачественного нейролептического синдрома предполагает ограниченное использование депо-нейролептиков.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — потенциально наиболее опасный побочный эффект терапии нейролептиками и, к счастью, редкий, поскольку возникает в  0,5-1,8% случаев.

Факторы риска развития злокачественного нейролептического синдрома:

  • Органическое заболевание мозга
  • Значительное обезвоживание организма
  • Длительный период психомоторного возбуждения
  • Быстрое наращивание дозировки типичных антипсихотиков, внутримышечное введение больших доз этих препаратов

Известны редкие варианты развития синдрома при терапии атипичными антипсихотиками: оланзапином и рисперидоном.

Основными симптомами данного синдрома являются: гипертермия при отсутствии инфекции (до 420С); ригидность («свинцовая труба», общая распространенная мышечная ригидность), акинезия, дискинезия; вегетативная дисфункция (тахикардия, лабильная гипертензия, потливость, бледность и др.

); нарушения психического статуса (нарушение сознания: оглушение, ступор, кома, делирий; нарушение поведения и др.

); миоглобинурия, рабдомиолиз (острый некроз скелетных мышц); повышение уровня креатининфосфокиназы отмечен в  40-90% случаев; дизартрия, дисфагия, мутизм, положительный рефлекс Бабинского, опистотонус; гиперсаливация; уменьшение числа нейтрофилов; геморрагические осложнения, почечная недостаточность.

ЗНС обычно развивается спустя 2 недели, по данным некоторых авторов, даже спустя 12 недель, после назначения типичных нейролептиков или повышения их доз. В то же время его возникновение возможно после многих месяцев постоянной терапии типичными нейролептиками.

Синдром развивается в течение 24-72 часов и продолжается 5-10 дней при пероральной форме приема медикамента и значительно дольше при внутримышечном введении препарата, особенно его пролонгированных форм.

С большей вероятностью ЗНС появляется у мужчин молодого возраста, а также у больных, на протяжении длительного времени принимавших на фоне терапии антипсихотиками литий.

На первых этапах развития ЗНС возможны диагностические ошибки, чаще всего связанные с психомоторным возбуждением больного.

Смертность при ЗНС — 15-20%, по некоторым данным — 11,6%. При развитии данного патологического состояния необходима госпитализация, быстрая отмена антипсихотика, назначение бромокриптина (дантролена, амантадина), поддерживающая терапия.

Для лечения злокачественного нейролептического синдрома можно использовать ПК — Мерц, который начинают применять внутривенно капельно 400 мл, 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму препарата.

Лечение ЗНС включает в себя адекватную гидратацию, коррекцию баланса электролитов, путем внутривенного вливания необходимых растворов, с обеспечением мониторинга базовых функций (температура тела, артериальное давление и др.) и профилактики осложнений ЗНС.

  • При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует рассмотреть возможность проведения ЭСТ.
  • При более легких формах ЗНС и сомнительности диагноза можно рекомендовать прием бензодиазепинов (лоразепам).
  • Вернуться к Содержанию

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *